Hirurška sepsa: klasifikacija, dijagnoza i kliničke preporuke

Članak će se fokusirati na jednu od najopasnijih komplikacija postoperativnog perioda - hirurška sepsa. Infekcija krvi gnojnom infekcijom nastaje uslijed unošenja štetnih mikroorganizama u krv. Vjerovatnoća razvoja sepse povećava se sa značajnim slabljenjem odbrambenih snaga tijela.

Ova bolest se javlja u prisustvu gnojnog fokusa bilo koje lokalizacije. Apscesi, flegmoni, čirevi, mastitis i druge patologije mogu izazvati hiruršku sepsu. Klinička slika trovanja krvi ovisi o obliku i fazi bolesti.

Značenje pojma

Do sredine prošlog stoljeća borba protiv ove bolesti u gotovo 100% slučajeva završila je porazom medicine. I danas se sepsa shvata kao teški opšti infektivni proces sa visokim rizikom od smrtnosti. Sa akutnom ili hroničnom infekcijom krvi, bakterijska, virusna ili gljivična flora brzo se širi u tijelu.

Trenutno se dijagnoza opće gnojne hirurške infekcije (sepse) provodi u ranim fazama, što omogućava pravovremeno liječenje da započne i zaustavi proces reprodukcije oportunističkih patogena.

Uzroci i uzročnici sepse

Sve može prouzrokovati ovu bolest. Među bakterijama koje najčešće pokreću gnojno-zarazne procese u tijelu, valja napomenuti:

• streptokoki;
• stafilokoki;
• protea;
• Pseudomonas aeruginosa;
• E. coli;
• enterobacter;
• klebsiella;
• enterococcus;
• fuzobakterije.

U pozadini mikotične infekcije, hirurška sepsa se razvija mnogo rjeđe. Ali u devet od deset slučajeva oštećenja gljivične krvi, uzrok je gljiva candida slična kvascu, koja uzrokuje drozd i pogrešno se smatra bezopasnom.

Virusi po pravilu nisu direktan uzrok hirurške sepse. Patogeni ovog tipa nisu u stanju da formiraju gnojna žarišta. Istovremeno, virusi mogu značajno oslabiti imuni sistem, pa zaštitne funkcije organizma ne djeluju na bakterijske infekcije.

Inflamatorni medijatori

Bez prodora patogena, hirurška sepsa se ne javlja sama od sebe. Istovremeno, oštećenje bakterija nije jedini uslov za nastanak bolesti. U većoj mjeri, nisu mikrobi ti koji izazivaju teške poremećaje i dovode do nepovratnih posljedica. Razlog leži u samozaštitnim mehanizmima organizma, koji prejako reaguje na patogenu floru. Kao rezultat, ispada da je reakcija toliko jaka da uzrokuje oštećenje vlastitih tkiva.

A budući da svaki zarazni proces prati upala, nemoguće je izbjeći oslobađanje posebnih biološki aktivnih tvari u krv. Zovu se inflamatorni medijatori i ometaju normalnu cirkulaciju krvi, oštećuju krvne sudove, uzrokuju kvar unutrašnjih organa.

Shodno tome, koncept patogeneze hirurške sepse uključuje ne samo infekciju organizma. Ova bolest je upalna reakcija samog organizma, koja se javlja kao odgovor na infekciju bakterijama. Kod nekih ljudi to može biti izraženo u slabom stepenu, kod drugih-u jačem stepenu, što zavisi od individualnih karakteristika. Zato, kada je imunitet oslabljen, uzročnik hirurške sepse nisu samo patogeni mikrobi, već i uslovno patogeni mikroorganizmi koji inače ne nanose nikakvu štetu (na primer, Drozd), a pod opisanim uslovima postaju infektivni agens.

Vrste bolesti

Ne postoji jedinstvena klasifikacija hirurške sepse. U svojoj praksi ljekari koriste najprikladniji pokazatelj, po njihovom mišljenju, za određivanje vrste bolesti. Najčešće se trovanje krvi razlikuje po etiologiji, odnosno po vrsti patogena, koji može biti:

• gram-pozitivno ili gram-negativno;
• aerobni ili anaerobni;
• mycobacterium ili polybacterium.

U odvojenim grupama postoje klasifikacije hirurške sepse koje izazivaju predstavnici stafilokokne, streptokokne, kolibacilarne i druge.

Drugi razlog za određivanje vrste bolesti je lokalizacija primarnog fokusa, ulaznih puteva infekcije. Ako je uzrok trovanja krvi intervencija sa gnojnom anginom, govore o tonzilogenom tipu sepse. Tu su i otogene, odontogene, urinogenitalne i druge vrste bolesti. Ova metoda klasifikacije hirurške sepse omogućava nam da pretpostavimo porijeklo bolesti. Ako su ulazni putevi infekcije nepoznati, sepsa se naziva kriptogena.

Od bolesti postoje akutni, hronični i munjeviti. Ako u akutnoj hirurškoj sepsi postoji otprilike 3-4 dana za spašavanje pacijenta, a zatim u obliku munje – ne više od jednog dana. Hronični oblik bolesti karakteriziraju recidivi i remisije nekoliko mjeseci ili godina.

Oblici i faze

Ljekari razlikuju nekoliko stepeni težine bolesti:

• prvi je sepsa;
• druga je teška sepsa;
• treći je septički šok.

Glavna razlika između obične sepse i teške sepse je odsustvo disfunkcije unutrašnjih organa. Kod teške sepse pojavljuju se simptomi zatajenja organa, koji se u nedostatku liječenja ili njegove nedjelotvornosti povećavaju, uslijed čega drugi stepen prelazi u treći. Septički šok se razlikuje od teške sepse po hipotenziji koja se ne može ispraviti i višestrukoj disfunkciji organa u pozadini teškog široko rasprostranjenog oštećenja krvnih sudova i metaboličkih poremećaja.

U početnoj fazi infekcije krvi, koju ljekari nazivaju gnojno-resorptivnom groznicom, postoje opsežna gnojna žarišta i tjelesna temperatura iznad 38 ° C sedam dana nakon otvaranja apscesa. Istovremeno, rezultati krvnog testa mogu biti u granicama normale. Da medicinska nega u ovoj fazi se ne daje, bolest će preći u sljedeću fazu-septikotoksemiju. U ovom slučaju, rezervoar za krv će pokazati prve promjene. Potrebno je oko dvije sedmice da se septikotoksemija uspješno liječi. Provode se kontrolni testovi krvi za potvrdu izlječenja.

O prelasku ove faze u sljedeću, u septikemiju, svjedoči uporna groznica i pozitivni rezultati pumpanja krvi. Za razliku od septikopijemije, drugog oblika bolesti, nema metastatskih čireva.

Odvojeno, hronična sepsa je izolovana, u kojoj krvavi usjevi mogu dugo ostati nesterilni. Pacijent ima istoriju gnojnih žarišta. Hronični oblik trovanja krvi teče manje agresivno, periodično obilježen povećanjem temperature, pogoršanjem blagostanja, a ponekad i pojavom novih metastatskih čireva.

Sepsa kao komplikacija bolesti

Trovanje krvi može se desiti u pozadini gotovo svake infekcije-i inflamatorna bolest. Posebnost hirurškog oblika bolesti je u tome što se razvija usled invazivne intervencije. Najviše uobičajeni uzroci hirurške sepse:

• bolesti genitourinarnog sistema;
• rane i gnojne lezije na koži, opekotine;
• osteomijelitis (oštećenje koštanog tkiva);
• teški oblici angine, otitisa, sinusitisa;
• infekcija tokom operacije, poroda;
• terminalna faza raka;
• SIDA;
• infektivni i upalni procesi abdominalne šupljine, peritonitis;
• autoimune bolesti;
• upala pluća, zagušenja u plućima.

Otkriće početne bolesti, koja je podrazumijevala trovanje krvi, veliki je uspjeh. Ovisno o uzroku, izvjesno principi liječenja hirurške sepse se primenjuju. Klinika za bolest takođe igra ulogu u dijagnozi sepse. Ako se tokom laboratorijskog ispitivanja u tijelu pacijenta ne otkriju patogeni, postavlja se dijagnoza kriptogene sepse.

Da li je moguće zaraziti se od pacijenta

Pacijenti sa sepsom nisu zarazni i ne predstavljaju opasnost za druge, za razliku od ljudi sa septičkim oblikom teške infekcije (na primjer, salmoneloza, meningitis, šarlah). U ovom slučaju, rizik od infekcije kontaktom sa pacijentom je mnogo veći. Ali sa septičkim oblikom, ljekari ne dijagnosticiraju sepsu, čak i ako su simptomi bolesti slični znakovima trovanja krvi.

Kod nekih pacijenata, uzročnik ove bolesti može biti sopstvene crevne bakterije. Naseljavaju crijevne zidove svakog zdrav čovek, , tako da ova vrsta sepse ne pripada zaraznim. Pored toga, nemoguće je zaraziti sa ovim vrsta bolesti od druge osobe.

Tipični simptomi

Klinika za hiruršku sepsu može se prepoznati ne samo po težini simptoma, već i po stopi progresije bolesti. Bolest se može razviti brzinom munje, u roku od 1-2 dana, dok na vrhuncu bolesti možda uopšte ne postoji visoka temperatura: to je zbog varijabilnosti infektivnih agenasa ili duže upotrebe antibiotika. Tok hirurške sepse u velikoj mjeri ovisi o primarnom fokusu i vrsti patogena, ali ipak je vrijedno napomenuti simptome karakteristične za bilo koju vrstu trovanja krvi:

• teška zimica;
• konstantno povećanje telesne temperature, koji ima talasni karakter, koji je povezan sa širenjem infekcije u krvi;
• jako znojenje (pacijent mora da promeni nekoliko kompleta donjeg veša tokom dana).

Pored glavnih simptoma sepse, koji se smatraju najtrajnijim znacima bolesti, mogu postojati i:

• herpetiformni osip na usnama i sluznici;
• krvarenje po ršinskih rana;
• respiratorni poremećaji;
• pad krvnog pritiska;
• prisustvo pečata ili pustula na koži;
• disurije;
• blijeda boja kože i sluzokože.

Pacijent se osjeća umorno čak i nakon odmora. Njegov pogled obilježen je ravnodušnošću, apatijom, ravnodušnošću prema svemu oko sebe. Mogu postojati i mentalni poremećaji kada bezrazložnu euforiju iznenada zamijeni stupor. Pacijenti sa sepsom često imaju krvarenja na koži ekstremiteta, nalik prugama ili tačkama.

Sepsa kod djece

Novorođenčad i bebe prve godine života najčešće pate od sepse. Prema nezvaničnim podacima, na svakih hiljadu dojenčadi dijagnostikuje se od 1 do 8 slučajeva trovanja krvi. Tokom proteklih decenija, ljekari su uspjeli smanjiti stopu smrtnosti djece, ali do sada su i dalje visoke: 13-40% novorođenčadi umire zbog sepse. Pri najmanjoj sumnji na ovu bolest hitno je potrebno dijagnosticirati i, ako se potvrdi, započeti liječenje.

Hirurška sepsa kod djece prve godine života može se razviti ne samo kao komplikacija hirurške intervencije. U opasnosti su bebe s lokalnim gnojenjem u području pupka, duboki flegmon i apscesi različite lokalizacije. Takođe postoji povećan rizik od bolesti kod nedonoščadi. Štaviše, kod djece rođene prije termina, sepsa se razvija munjevitom brzinom zbog potpuno nezrelog imunološkog sistema. Trovanje krvi kod djeteta moguće je posumnjati po sljedećim znakovima:

• povraćanje i dijareja;
• nedostatak apetita;
• gubitak težine;
• dehidracija;
• zemljani ten, suha koža.

Mortalitet među djecom prve godine života je zaista visok, ali je postotak djece koja se, nakon što su se oporavila, suočavaju sa ozbiljnim posljedicama sepse još veći. Neki od njih ostaju invalidi do kraja svojih dana, drugi gube otpornost na respiratorne bolesti, stiču opasne plućne i srčane patologije, zaostaju za svojim vršnjacima u fizičkom i mentalnom razvoju. Kakve god komplikacije bile sepsa, važno je zapamtiti da bez pravovremenog liječenja antibioticima i imunomodulatorima dijete neće moći preživjeti.

Dijagnostičke mjere

Prilikom pregleda pacijenta sa sumnjom na hiruršku sepsu, prije svega se uzima u obzir klinička slika i lokacija piemijskih žarišta. Ako vanjski znakovi ukazuju na trovanje krvi, provodi se mikrobiološka studija s pojašnjenjem kvalitativnih i kvantitativnih pokazatelja. Sastav iscjedka iz rana, fistula i drugih bioloških tečnosti (urin, sputum, cerebrospinalna materija, pleuralni ili abdominalni eksudati) se takođe proučava u laboratoriji.

Dijagnostiku hirurške sepse i dalje lečenje bolesti treba da sprovode hirurzi i reanimatori u stacionarnoj intenzivnoj nezi.

Kako se nositi sa bolešću

Prva faza je hirurško lečenje sepse, koje podrazumeva primarni ili sekundarni tretman rane, gnojni fokus, pravovremenu amputaciju zahvaćenih udova itd. . Tek nakon mjera dezinfekcije rana, ljekar bira antibakterijski lijek. Kod sepse liječnici najčešće biraju u korist cefalosporina III generacije, penicilina zaštićenih inhibitorima i aminoglikozida II-III generacije. U pravilu se kurs antibiotika u slučaju sumnje na trovanje krvi propisuje hitno, ne čekajući rezultate mikrobioloških studija. Prilikom odabira lijeka, ljekar bi trebao krenuti od sljedećih faktora:

• ozbiljnost stanja pacijenta;
• lokalizacija zaraznog i upalnog procesa;
• funkcija imunog sistema;
• sklonost alergijskim reakcijama;
• stanje bubrega.

Ako se primijeti pozitivna dinamika u roku od 2-3 dana, antibakterijski lijekovi se ne mijenjaju. U odsustvu za to vrijeme ljekar bi trebao prilagoditi program liječenja, uzimajući u obzir rezultate mikrobioloških analiza. Ako to nije moguće za provođenje studije propisuju se drugi lijekovi na osnovu rezistencije potencijalnih patogena.

U hirurškoj sepsi, antibiotici se daju intravenozno u najvećoj dozi koja odgovara starosti i težini pacijenta. Režim doziranja zavisi od nivoa klirensa kreatinina. Čim ovaj indikator dostigne normalnih vrijednosti, pacijent se prenosi na intramuskularne i oralne antibiotike. Kontraindikacija za upotreba lijekova unutra je nemogućnost potpune apsorpcije u gastrointestinalnom traktu i oslabljena cirkulacija krvi i limfe u mišićima.

Trajanje antibakterijske terapije određuje specijalista. Nakon oporavka, ljekar će pacijentu dati osnovnu kliničke preporuke. Hirurška sepsa je složena i po život opasna bolest, u kojoj je važno postići sigurnu regresiju upalnih promjena i ukloniti vjerovatnoću ponovljene bakterijemije, novih zaraznih i gnojnih žarišta, blokirati upalne medijatore.

Čak i ako se pacijent brzo oporavlja, tok terapije za trovanje krvi ne smije biti kraći od dvije sedmice. Duži antibakterijski tretman potreban je za stafilokoknu formu praćenu bakterijemijom, sa lokalizacijom septičkih žarišta u koštanom tkivu, plućima i endokardu. Pacijenti sa urođenom ili stečenom imunodeficijencijom propisuju antibiotike na duži period od pacijenata sa normalnim imunološkim statusom. Antibiotici se mogu otkazati 5-7 dana nakon stabilizacije temperaturnog režima i uklanjanja fokusa gnojne infekcije.

Karakteristike tretmana

Sepsa je posebno opasna u starosti. Prilikom odabira antibiotika, ljekar treba uzeti u obzir stepen funkcionalnosti bubrega pacijenta. Lijekovi ove grupe mogu dovesti do smanjenja produktivnosti ekskretornog sistema, pa se doza lijeka smanjuje.

Ako se sepsa javlja kod trudnice, sve terapeutske mjere treba da budu usmjerene na očuvanje njenog života, pa se u ovom slučaju uklanjaju sva ograničenja u upotrebi antimikrobnih sredstava. Pacijentu se propisuju lijekovi iz istih grupa kao i ostalim pacijentima. U trudnicama sepsa često postaje komplikacija infekcije urinarnog trakta.

Izbor lijekova za djeca ovise o starosnim kontraindikacijama i vrsti trovanja krvi. Na primjer, kod novorođenčadi bolest izazivaju streptokoki grupe B i E. coli. Hirurška sepsa na pozadini stafilokokne infekcije razvija se upotrebom invazivnih uređaja.

I iako su ljekari uspjeli napraviti iskorak u liječenju tako složene bolesti, problem visoke smrtnosti ne gubi na važnosti. Važno je obratiti posebnu pažnju na tendenciju povećanja broja pacijenata sa gnojno-septičkim oblikom u svim civiliziranim državama. Povećanje broja pacijenata sa dijabetesom melitusom, onkološkim i autoimunim bolestima igra negativnu ulogu u ovom pitanju .